Hat Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) Ihren Leistungsantrag abgelehnt, müssen Sie das nicht hinnehmen. Prüfen Sie das Schreiben genau, sichern Sie Ihre Unterlagen und behalten Sie die dreijährige Verjährungsfrist im Blick. Danach können Sie dem Versicherer begründet widersprechen, den Versicherungsombudsmann einschalten oder klagen.
Warum BU-Versicherer Leistungen ablehnen
Eine Ablehnung stützt sich meist auf einen oder mehrere der folgenden Gründe:
- Grad der Berufsunfähigkeit: Der Versicherer hält Sie nicht zu mindestens 50 Prozent (oder dem in Ihren Bedingungen vereinbarten Grad) für berufsunfähig.
- Berufsbild: Ihre Tätigkeit ist aus Sicht des Versicherers zu ungenau beschrieben. Maßgeblich ist der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Beruf, so wie er konkret ausgestaltet war.
- Medizinische Bewertung: Ein vom Versicherer beauftragter Gutachter sieht Ihre Leistungsfähigkeit anders als Ihre behandelnden Ärzte.
- Verweisung: Der Versicherer meint, Sie könnten eine andere Tätigkeit ausüben, die Ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
- Mitwirkung: Unterlagen oder Auskünfte fehlen angeblich.
- Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Versicherer wirft Ihnen falsche Gesundheitsangaben im Antrag vor und erklärt den Rücktritt oder die Anfechtung. Dazu finden Sie mehr auf unserer Seite zu Rücktritt und Anfechtung.
Gerade beim Berufsbild scheitern viele Anträge. Wer trotz Aufforderung keine konkrete Beschreibung seines Arbeitsalltags liefert, riskiert, dass der Anspruch nicht fällig wird (OLG Köln, Urteil vom 06.02.2015, 20 U 162/14). Gerichte dürfen die Anforderungen an die Beschreibung aber auch nicht überspannen (BGH, Beschluss vom 29.05.2024, IV ZR 189/23).
Das Ablehnungsschreiben richtig lesen
Nehmen Sie sich das Schreiben in Ruhe vor und klären Sie diese Fragen:
- Was genau wird abgelehnt? Lehnt der Versicherer die Leistung ab, erklärt er einen Rücktritt oder bietet er nur eine befristete Zahlung oder Kulanz an? Das sind rechtlich verschiedene Dinge.
- Auf welche Grundlage stützt er sich? Nennt er ein Gutachten, eine Stellungnahme seines Beratungsarztes oder eine Verweisung? Haben Sie diese Unterlagen erhalten?
- Welches Berufsbild legt er zugrunde? Vergleichen Sie es mit Ihrer tatsächlichen Arbeit, Stunde für Stunde.
- Welche Erkrankungen wurden geprüft? Bleiben einzelne Diagnosen unberücksichtigt, etwa psychische Beschwerden neben orthopädischen?
- Wann ist das Schreiben zugegangen? Notieren Sie das Datum und bewahren Sie den Umschlag auf.
Verlangt der Versicherer nach der Ablehnung weitere Angaben oder eine umfassende Schweigepflichtentbindung, unterschreiben Sie nichts vorschnell. Eine pauschale Entbindung für alle Ärzte darf er in der Leistungsprüfung regelmäßig nicht verlangen (BGH, Urteil vom 05.07.2017, IV ZR 121/15).
Diese Unterlagen sollten Sie sammeln
Für jede weitere Prüfung brauchen Sie eine vollständige Akte. Legen Sie sich diese Unterlagen bereit:
- Versicherungsschein mit den Versicherungsbedingungen, die bei Vertragsschluss galten
- Ihren damaligen Antrag mit den Gesundheitsfragen
- den Leistungsantrag und alle Fragebögen, die Sie ausgefüllt haben
- das Ablehnungsschreiben mit Umschlag
- Gutachten und Stellungnahmen, auf die sich der Versicherer stützt
- Arztberichte, Entlassungsberichte, Atteste und Ihre Medikation
- Nachweise zu Ihrem Beruf: Arbeitsvertrag, Stellenbeschreibung, Arbeitszeiten, Einkommensnachweise
- den gesamten Schriftverkehr mit dem Versicherer
Fehlen Ihnen Gutachten oder Ihr eigener Antrag, können Sie Kopien beim Versicherer anfordern.
Verjährung: Die wichtigste Frist
Nach einer Ablehnung gibt es keine Klagefrist mehr wie vor 2008. Ihr Anspruch verjährt aber nach drei Jahren (§§ 195, 199 BGB). Die Frist beginnt in der Regel mit dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie davon wussten. Solange der Versicherer Ihren Antrag prüft, ist die Verjährung gehemmt (§ 15 VVG). Mit dem Zugang der Ablehnung läuft sie weiter.
Das betrifft nicht nur einzelne Monatsrenten. Auch der gesamte Anspruch aus dem Versicherungsfall, das sogenannte Stammrecht, kann verjähren (BGH, Urteil vom 03.04.2019, IV ZR 90/18). Wer jahrelang wartet, riskiert also alles.
Nicht jede Beschwerde stoppt die Frist. Eine Beschwerde bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) hemmt die Verjährung nicht (LG Düsseldorf, Urteil vom 23.11.2022, 9 O 577/20). Hemmend wirken unter anderem eine Klage, ein Verfahren beim Versicherungsombudsmann und ernsthafte Verhandlungen mit dem Versicherer. Eine erste Orientierung gibt unser Fristenrechner. Mehr Entscheidungen finden Sie im Thema Verjährung.
Ihre Wege gegen die Ablehnung
Begründetes Schreiben an den Versicherer
Ein förmliches Widerspruchsverfahren wie bei der Rentenversicherung gibt es in der privaten BU nicht. Sie können dem Versicherer aber schriftlich darlegen, warum seine Entscheidung falsch ist, neue Befunde vorlegen und eine Frist zur Neuentscheidung setzen. Das ist sinnvoll, wenn die Ablehnung auf fehlenden Informationen beruht. Achten Sie darauf, dass Ihr Schreiben sachlich bleibt und keine neuen, widersprüchlichen Angaben zu Ihrer Gesundheit enthält.
Versicherungsombudsmann
Der Versicherungsombudsmann ist eine unabhängige Schlichtungsstelle. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei, und während es läuft, ist die Verjährung gehemmt. Bis zu einem bestimmten Wert ist seine Entscheidung für den Versicherer bindend, darüber spricht er nur eine Empfehlung aus. Medizinische Streitfragen, die ein Sachverständigengutachten erfordern, kann er in der Regel nicht klären. Gerade bei BU-Fällen geht es aber oft genau darum.
Klage
Vor Gericht wird Ihr Anspruch vollständig geprüft. Das Gericht holt bei Bedarf ein unabhängiges medizinisches Gutachten ein. Sie können am Gericht Ihres Wohnorts klagen (§ 215 VVG). Sinnvoll ist meist, neben den Rückständen auch die künftigen Leistungen einzuklagen. Ein solches Urteil verschafft Ihnen den Schutz des Nachprüfungsverfahrens (LG Bochum, Urteil vom 13.07.2011, 4 O 64/11).
Ein Klageverfahren kann sich auch lohnen, wenn es Ihnen inzwischen besser geht. Lehnt der Versicherer zu Unrecht ab, kann er sich auf eine spätere Besserung grundsätzlich erst mit einer ordnungsgemäßen Änderungsmitteilung berufen (BGH, Hinweisbeschluss vom 13.03.2019, IV ZR 124/18).
Rechtsschutzversicherung und Kosten
Haben Sie eine Privat-Rechtsschutzversicherung mit Vertragsrechtsschutz, deckt sie den Streit mit dem BU-Versicherer häufig ab. Gerichte ordnen ihn dem privaten Bereich zu, auch bei Selbständigen (OLG Düsseldorf, Hinweisbeschluss vom 07.03.2006, I-4 U 170/05). Ein Rechtsschutzfall kann schon vorliegen, wenn der Versicherer weniger anbietet, als Sie beanspruchen (LG Köln, Urteil vom 14.05.2014, 20 O 296/12). Wartezeiten und der Zeitpunkt, zu dem der Streit begonnen hat, können die Deckung aber ausschließen. Weitere Urteile finden Sie im Thema Rechtsschutz.
Ohne Rechtsschutz kommt bei geringem Einkommen Prozesskostenhilfe in Betracht. Welche Kosten bei einer Vertretung entstehen können, erklären wir auf unserer Seite zu den Kosten.
Was Sie jetzt tun sollten
- Bewahren Sie das Ablehnungsschreiben samt Umschlag auf und notieren Sie das Zugangsdatum.
- Unterschreiben Sie keine Vereinbarungen, Verzichtserklärungen oder pauschalen Schweigepflichtentbindungen, ohne sich beraten zu lassen.
- Sammeln Sie die oben genannten Unterlagen und fordern Sie fehlende Gutachten beim Versicherer an.
- Prüfen Sie mit dem Fristenrechner, wie viel Zeit Ihnen bleibt.
- Klären Sie, ob Sie rechtsschutzversichert sind.
- Lassen Sie die Ablehnung prüfen, bevor Sie dem Versicherer weitere Angaben machen.
Dieser Ratgeber gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Ob in Ihrem Fall eine Gegendarstellung, der Ombudsmann oder eine Klage der richtige Weg ist, sagen wir Ihnen nach Durchsicht Ihrer Unterlagen. Die kostenlose Erstprüfung ist unverbindlich. Mehr zu unserem Vorgehen finden Sie auf der Seite Leistung abgelehnt.
Urteile aus diesem Ratgeber
BU-Stammrecht kann auch nach der VVG-Reform verjähren
Nicht nur einzelne Rentenzahlungen, sondern der gesamte BU-Anspruch aus einem Versicherungsfall kann verjähren – auch nach neuem VVG.
BU-Ansprüche verjährt: BaFin-Beschwerde hemmt die Verjährung nicht
Nach klarer Leistungsablehnung beginnt die Verjährung. Eine Beschwerde bei der BaFin stoppt sie nicht – die Klage eines Wertpapierhändlers kam zu spät.
BGH: Keine überzogenen Anforderungen an die Tätigkeitsbeschreibung
Gerichte dürfen BU-Klagen nicht allein daran scheitern lassen, dass eine Beispielswoche nicht exakt bewiesen ist. Zeugenangaben zum Berufsbild zählen mit.
Keine Tätigkeitsbeschreibung eingereicht: Leistungen für drei Jahre weg
Wer dem Versicherer trotz Aufforderung keine konkrete Beschreibung seines Berufs liefert, riskiert laut OLG Köln Leistungsfreiheit für diesen Zeitraum.
Häufige Fragen
Ist eine Ablehnung der BU-Versicherung endgültig?
Nein. Die Ablehnung ist die Rechtsauffassung des Versicherers. Sie können sie mit einer begründeten Stellungnahme angreifen, sich an den Versicherungsombudsmann wenden oder vor Gericht klagen. Ein Gericht prüft den Anspruch vollständig neu.
Wie lange habe ich nach einer Ablehnung Zeit?
Eine feste Klagefrist gibt es seit 2008 nicht mehr. Ihr Anspruch verjährt aber nach drei Jahren. Die Frist beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem sie ausgelöst wurde; während der Prüfung durch den Versicherer ist sie gehemmt. Lassen Sie die Frist im Einzelfall prüfen.
Zahlt meine Rechtsschutzversicherung den Streit mit der BU-Versicherung?
Häufig ja, wenn Sie eine Privat-Rechtsschutzversicherung mit Vertragsrechtsschutz haben. Gerichte ordnen den Streit um BU-Leistungen auch bei Selbständigen dem privaten Bereich zu. Wartezeiten und der Zeitpunkt des Streitbeginns können die Deckung aber ausschließen.
Was kostet es, die Ablehnung prüfen zu lassen?
Die Erstprüfung Ihrer Unterlagen bei uns ist kostenlos und unverbindlich. Wir sagen Ihnen vorab, welche Kosten bei einer Vertretung entstehen können, und klären bei Bedarf die Deckung mit Ihrer Rechtsschutzversicherung.
Dieser Ratgeber gibt allgemeine Informationen und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall. Maßgeblich sind Ihr Vertrag, Ihre Versicherungsbedingungen und Ihre Unterlagen.
Mehr dazu: BU-Leistung abgelehnt