Gutachten in der BU-Versicherung: Was Sie wissen sollten

Kurz gesagt

In der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) gibt es zwei Arten von Gutachten: das Gutachten, das der Versicherer bei der Leistungsprüfung einholt, und das Sachverständigengutachten, das ein Gericht im Prozess in Auftrag gibt. Beim Versicherergutachten müssen Sie in angemessenem Umfang mitwirken, das Ergebnis bindet Sie aber nicht. Im Prozess ist das gerichtliche Gutachten meist entscheidend, und Sie haben verschiedene Möglichkeiten, darauf Einfluss zu nehmen.

Dieser Beitrag erklärt den Ablauf und Ihre Rechte. Er ersetzt keine Beratung im Einzelfall.

Versicherergutachten und Gerichtsgutachten

Das Gutachten des Versicherers entsteht während der Leistungsprüfung. Der Versicherer wählt den Arzt aus, formuliert die Fragen und bezahlt den Auftrag. Rechtlich ist das Ergebnis eine Grundlage für seine Entscheidung, mehr nicht. Lehnt der Versicherer auf dieser Grundlage ab, können Sie die Ablehnung überprüfen lassen.

Das gerichtliche Sachverständigengutachten holt das Gericht ein, wenn Sie klagen und die medizinischen Fragen streitig sind (§§ 402 ff. ZPO). Das Gericht bestimmt den Sachverständigen und legt fest, welche Fragen er beantworten soll. Der Sachverständige ist zur Unparteilichkeit verpflichtet und keiner Seite zugeordnet.

Wichtig ist auch die Aufgabenteilung: Der Gutachter beantwortet medizinische Fragen, etwa welche Erkrankungen vorliegen und welche Tätigkeiten Sie in welchem Umfang noch ausüben können. Ob daraus eine Berufsunfähigkeit im Sinne Ihres Vertrags folgt, ist eine rechtliche Bewertung. Diese trifft im Streitfall das Gericht auf Grundlage des Gutachtens und Ihrer Tätigkeitsbeschreibung.

Beide Gutachten können zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Im Fall einer Unternehmerin hielt der Psychiater des Versicherers ihren Zustand für eine normale Reaktion auf die Insolvenz ihrer Firma. Das Gerichtsgutachten stellte eine schwere Depression fest, und sie erhielt die Rente (OLG Hamm, Urteil vom 27.04.2018, 20 U 75/17).

Ihre Mitwirkungspflichten

Der Versicherer muss erst zahlen, wenn er die nötigen Erhebungen abgeschlossen hat (§ 14 VVG). Sie müssen ihm die Auskünfte geben, die er dafür braucht (§ 31 VVG). Die meisten Versicherungsbedingungen verlangen außerdem, dass Sie sich von Ärzten untersuchen lassen, die der Versicherer beauftragt.

Verweigern Sie die Mitwirkung, verlieren Sie den Anspruch zwar nicht ohne Weiteres. Er wird aber nicht fällig, Sie bekommen also vorerst kein Geld. Der BGH hat das für eine verweigerte Untersuchung entschieden (BGH, Urteil vom 31.05.2023, IV ZR 58/22). Zur Prüfung gehört auch, ob Sie die Gesundheitsfragen bei Vertragsabschluss richtig beantwortet haben, und zwar auch ohne konkreten Verdacht (BGH, Urteil vom 22.02.2017, IV ZR 289/14).

Grenzen der Mitwirkung und Schweigepflichtentbindung

Ihre Mitwirkungspflicht ist nicht grenzenlos. Sie müssen nur bei Daten mitwirken, die für die Prüfung des Leistungsfalls wirklich relevant sind. Weiß der Versicherer noch nicht, wonach er suchen muss, genügt zunächst eine Mitwirkung bei weniger weitreichenden Vorinformationen, etwa einer Liste Ihrer behandelnden Ärzte (BGH, Urteil vom 22.02.2017, IV ZR 289/14).

Bei der Schweigepflichtentbindung gilt:

• Keine Pauschalvollmacht: Der Versicherer darf im Leistungsfall regelmäßig keine allgemeine Schweigepflichtentbindung verlangen, die ihm erlaubt, bei beliebigen Ärzten und Stellen Auskünfte einzuholen (BGH, Urteil vom 05.07.2017, IV ZR 121/15).
• Einzelermächtigung: Sie können verlangen, dass der Versicherer Gesundheitsdaten nur einholt, wenn Sie in die jeweilige Anfrage einzeln eingewilligt haben (§ 213 Abs. 3 VVG).
• Unterrichtung: Der Versicherer muss Sie vor einer Erhebung unterrichten, und Sie können widersprechen (§ 213 Abs. 2 VVG).

Wichtig: Wer jede Mitwirkung ablehnt, blockiert seinen eigenen Anspruch. Bieten Sie deshalb eine eng begrenzte, auf den Leistungsfall bezogene Erklärung an, wenn Ihnen der Umfang zu weit geht.

Die Tätigkeitsbeschreibung als Grundlage

Ein Gutachter kann nur beurteilen, was Sie nicht mehr können, wenn er weiß, was Ihr Beruf von Ihnen verlangt. Grundlage jedes Gutachtens ist deshalb eine genaue Beschreibung Ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit nach Art, Umfang und Häufigkeit, am besten als typische Arbeitswoche mit Zeitanteilen. Die Gerichte dürfen die Anforderungen daran aber nicht überspannen. Die Klärung des Berufsbilds dient vor allem dazu, dem Sachverständigen klare Vorgaben zu machen. Auch Angaben aus einer Zeugenvernehmung zählen (BGH, Beschluss vom 29.05.2024, IV ZR 189/23).

Achten Sie außerdem darauf, dass alle betroffenen Fachgebiete begutachtet werden. Ein rein orthopädisches Gutachten reicht nicht, wenn Sie auch psychische Beschwerden haben (BGH, Beschluss vom 10.04.2024, IV ZR 131/23).

Vorbereitung auf die Untersuchung

• Bringen Sie aktuelle Arzt-, Klinik- und Therapieberichte sowie eine Liste Ihrer Medikamente mit.
• Nehmen Sie Ihre Tätigkeitsbeschreibung mit und schildern Sie Ihren Arbeitsalltag konkret.
• Beschreiben Sie Ihre Beschwerden ehrlich, ohne zu verharmlosen oder zu übertreiben. Gutachter setzen Testverfahren ein, die eine übertriebene Darstellung erkennen sollen. Auffällige Ergebnisse können eine Klage scheitern lassen (LG Bielefeld, Urteil vom 27.10.2022, 7 O 259/16).
• Notieren Sie direkt nach dem Termin, wie lange die Untersuchung dauerte, welche Tests gemacht wurden und was Sie gefragt wurden.

Wenn das Gutachten ungünstig ausfällt

Gutachten des Versicherers

Fordern Sie das Gutachten an und lassen Sie es prüfen. Stellt der Versicherer eine laufende Rente aufgrund eines Gutachtens ein, muss er Ihnen dieses grundsätzlich vollständig und ungeschwärzt übermitteln. Andernfalls kann die Einstellungsmitteilung unwirksam sein (OLG Hamm, Hinweisbeschluss vom 27.09.2017, 20 U 96/17). Prüfen Sie, ob der Gutachter von Ihrer tatsächlichen Tätigkeit ausgegangen ist, ob er alle Befunde kannte und ob er seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet hat. Ihre behandelnden Ärzte können dazu Stellung nehmen.

Gerichtsgutachten

Auch gegen ein ungünstiges Gerichtsgutachten können Sie vorgehen:

• Einwendungen und Ergänzungsfragen: Sie können schriftlich Einwände erheben und beantragen, dass der Sachverständige sein Gutachten ergänzt oder mündlich erläutert (§ 411 ZPO).
• Privatgutachten: Ein fachärztliches Privatgutachten kann die Schwächen aufzeigen. Hält das Gericht das Gerichtsgutachten deshalb für unzureichend, muss es weiter aufklären und notfalls ein neues Gutachten einholen (BGH, Beschluss vom 26.02.2020, IV ZR 220/19).
• Neues Gutachten: Ist ein Gutachten ungenügend, kann das Gericht einen anderen Sachverständigen beauftragen (§ 412 ZPO).
• Befangenheit: Bestehen begründete Zweifel an der Unparteilichkeit, können Sie den Sachverständigen ablehnen (§ 406 ZPO). Dafür gelten kurze Fristen.
• Berufung: Will das Berufungsgericht ein Gutachten anders verstehen als das Landgericht, muss es den Sachverständigen erneut anhören (BGH, Beschluss vom 06.03.2019, IV ZR 128/18).

Was Sie jetzt tun sollten

1. Mitwirken, aber gezielt: Nehmen Sie Untersuchungstermine wahr und geben Sie Schweigepflichtentbindungen nur für konkrete Anfragen ab.
2. Tätigkeit beschreiben: Erstellen Sie eine genaue Beschreibung Ihrer Arbeitswoche in gesunden Tagen.
3. Unterlagen ordnen: Halten Sie alle Befundberichte bereit und lassen Sie fehlende Fachgebiete abklären.
4. Gutachten anfordern: Bitten Sie den Versicherer um das Gutachten, auf das er seine Entscheidung stützt.
5. Fristen beachten: Ihr Anspruch verjährt nach drei Jahren. Eine erste Orientierung gibt unser Fristenrechner.
6. Prüfen lassen: In der kostenlosen Erstprüfung werten wir Ablehnung und Gutachten aus und sagen Ihnen offen, wie wir Ihre Aussichten einschätzen. Mehr zum Vorgehen bei einer Ablehnung finden Sie auf der Seite Leistung abgelehnt, zu den Kosten auf der Seite Kosten.

Weitere Entscheidungen finden Sie in unserer Urteilsdatenbank zu Beweisfragen.

Dieser Ratgeber gibt allgemeine Informationen und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall. Maßgeblich sind Ihr Vertrag, Ihre Versicherungsbedingungen und Ihre Unterlagen.

Mehr dazu: BU-Leistung abgelehnt